2. Profesión o Actividad
5. Otros Antecedentes
Verbales o medio electrónico sin confirmación posterior.
Correo electrónico informado el cliente.
FM LarrainVial Mercado Monetario.
6. Cuenta Corriente
7. Declaración Foreign Account Tax Compliance Act
Por el presente instrumento declaro conocer expresamente las normas establecidas en
el Foreign Account Tax Compliance Act, en adelante FATCA, dictadas por el gobierno de
los Estados Unidos de América, donde se entiende por US Person toda persona que:
a) tiene nacionalidad estadounidense, a pesar de no residir en Estados Unidos de América;
b) que posea pasaporte emitido por Estados Unidos de América; c) que haya nacido en
Estados Unidos de América y no haya renunciado a su nacionalidad; d) que sea residente
permanente de Estados Unidos de América; e) que sea sujeto fiscal de Estados Unidos de
América. Sujeto fiscal de Estados Unidos de América es aquel que haya permanecido al
menos 183 días en Estados Unidos de América durante el presente año o en los 2 años
anteriores, contabilizando para dicha sumatoria los días permanecidos en dicho país de la
siguiente manera: La totalidad de los días del presente año, 1/3 de los días del año recién
pasado y 1/6 de los días del año antepasado.
A través de la presente autorizo expresamente a CCB a reportar y transferir información
personal y bancaria relacionada con todos los productos que haya contratado, mantenga
vigente o contrate en el futuro con CCB en los términos de FATCA. Lo anterior se producirá
en el caso que el CLIENTE tenga la calidad de US Person para los efectos de las leyes de los
Estados Unidos de América y tendrá carácter de confidencial y solo podrá darse a conocer a
aquellas personas o autoridades competentes del gobierno de Estados Unidos de América
o Chile, de acuerdo a las leyes federales y al acuerdo intergubernamental suscrito entre ambos gobiernos.
8. Declaración
Consorcio Corredores de Bolsa en cumplimiento con el Convenio de Asistencia Administrativa Mutua en Materia Tributaria (CRS) adoptado por Chile y otros países del mundo, debe identificar la residencia fiscal o tributaria extranjeras de sus clientes para informarlas acerca de las mismas al Servicio de Impuestos Internos (S.I.I.).
Ver declaración CRS.
Indique el país o los países en los cuales el titular de la cuenta tiene residencias fiscales o tributarias (es decir, donde su país lo considera como residente del país a efectos de su obligación fiscal o tributaria) y el respectivo n° tributario (RUT / TIN) del titular de la cuenta para cada país indicado.
País de Residencia Fiscal o Tributaria*
RUT / TIN
Motivo sin RUT/TIN
- Yo declaro que toda la información entregada por mí en este formulario es íntegra, completa y correcta.
- Yo declaro conocer que la información contenida en este formulario y la información respecto del titular de la cuenta puede
ser reportada a las autoridades chilenas y podría ser intercambiada con la autoridad de otro país donde el titular puede ser
residente tributario o fiscal en razón de los acuerdos intergubernamentales de intercambios de información financiera.
- Autorizo por este acto a Consorcio Corredores de Bolsa a entregar toda la información requerida por la autoridad competente, respecto de
la información financiera de cuentas y/o productos presentes y futuros.
- Certifico que soy el titular (o estoy autorizado a firmar en nombre del titular) de todas las cuentas con las cuales se relaciona
este formulario.
- Si hay un cambio en las circunstancias que afecte al estado de residencia fiscal o tributaria del Titular de la cuenta o hace que
la información contenida en este documento se torne incorrecta o incompleta, entiendo que estoy obligado a informar a Consorcio Corredores de Bolsa
de dicho cambio en el plazo de 90 días corridos de su ocurrencia y proporcionar una autocertificación de CRS actualizada tal como corresponde.